鄱府字(2008]3 8号

　　为推进与我县经济社会发展水平和农民经济承受能力相适应的新型农村合作医疗制度，提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，缓解农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫的问题，根据国务院办公厅《转发卫生部等部门(关于建立新型农村合作医疗制度的意见)》(国办发[2003]3号)和省政府办公厅《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》等文件精神，结合我县两年来运行情况，特制定本实施细则。

第一章  　总则

第一条 新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第二条 新农合的资金筹措和补偿机制应与我县经济社会发展水平、农民家庭经济承受能力和医疗费用需要相适应。坚持以收定支、保障适度、略有节余的原则。

第三条 坚持自愿原则，实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民自愿参加新农合所履行的缴参义务，不能视为增加农民负担。

第四条 科学管理，强化监督。从实际出发，制定相关可操作性政策，健全组织机构，加强资金管理，规范医疗服务，强化对新农合工作的组织监督和民主监督，让农民真正受益。

第五条 新农合基金以县为单位进行统筹，实行“县办县管”的管理体制。

第六条 坚持大病统筹，重点扶持的原则，把大病(住院)患者作为扶持的主要对象兼顾受益面，充分体现互助共济，达到参合农民有效抵御疾病风险能力的目的。

第七条 积极探索，不断完善新农合的筹资、组织、管理、监督机制。

第八条 把新农合列入地方经济、社会发展规划，作为政府年度目标考评的主要工作内容。

第二章  　组织机构及职责

第九条 县成立“鄱阳县新型农村合作医疗管理委员会”(以下简称管委会)全面负责组织、协调、管理和指导新农合工作。县长为主任，分管县领导和卫生、财政部门主要负责人为副主任，宣传、民政、农业、发改委、审计、扶贫、药监、人事、教育、计生委、残联等部门主要负责人为成员。各相关部门应配合和支持新农合工作。

各乡(镇)成立“新型农村合作医疗领导小组’’  (以下简称领导小组)，由乡(镇)党委书记任组长，乡(镇)长任常务副组长，分管领导为副组长，卫生院、财政所、民政所等单位负责人为成员，县成立由相关部门和参加新农合的农民代表共同组成的“鄱阳县新型农村合作医疗监督委员会”，乡(镇)成立“新型农村合作医疗监督小组”，行政村设“新农合监督员”，负责监督新农合基金的使用和管理情况，定点医疗机构的服务情况。县新农合中心要定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报工作，主动接受监督。

第十条 “鄱阳县新型农村合作医疗管理中心，(以下简称县新农合中心)，为县卫生局下设的二级单位，属副科级全额拨款的事业单位。其主要职责：

一、编制新农合发展规划，制订工作计划。

二、拟订新农合的政策、制度、管理办法等，报县政府批准后组织实施。

三、指导、检查和督促各定点医疗机构的合作医疗核算报销工作，负责参合农民医药费用复审报销。

四、负责新农合政策和知识的宣传、培训与考核工作，负责指导、检查和督促乡(镇)农医所的工作。

五、负责新农合基金的使用和管理。

六、编制新农合基金的预决算。

七、负责定点医疗机构资格的审核和认定。

八、负责建立和管理新农合网络信息管理系统，定期上报新农合工作报表。

九、接受农民有关建立新农合制度的查询和来信来访。

十、提出改进和完善新农合制度的建议和意见。

十一、对定点医疗机构的医疗服务质量、合理检查、合理用药、合理收费等情况进行监督、检查和奖惩。

十二、负责向管委会和监委会报告工作。

十三、做好相应的配套服务工作。

第十一条 “新型农村合作医疗管理所”(简称农医所)，由3至4人组成，所长由乡(镇)分管领导兼任，办公经费按农业人口数每人每年1元标准列入乡(镇)财政预算。其主要职责：

一、负责新农合政策和本县，《实施细则》的宣传。

二、负责做好本乡(镇)参合人员资格的审查。

三、协助乡(镇)政府做好新农合基金的收缴工作。

四、帮助农民办理参加新农合的各项具体手续。

五、负责本乡(镇)参合农民住院报销情况的公示。

六、负责村级定点医疗机构的审查认定，并报县新农合中心备案。

七、负责参合农民在非直补医疗机构住院医药费用报销的初审，并送县新农合中心复审，做好有关资料的收集、整理以及有关数据的统计、上报工作。

八、负责对本级直补医疗机构医疗服务质量、住院和收费情况的监督和核查。

九．负责督促本级医疗机构完善网络化建设。

十、接受农民有关新农合情况的咨询，收集各方意见并及时匀县新农合中心报告。

十一、负责建立和管理门诊台帐。

十二、负责向县新农合中心和本乡(镇)领导小组报告工作

第三章  　农民参合的条件和程序

第十二条 凡持有本县农村户口的农民都可以申请参加新农合。

第十三条 农民参加新农合实行属地管理原则。乡(镇)辖区内的县直农、林等单位的农村户口的人口，参加新农合均由所在地乡(镇)农医所办理。

第十四条 省委组织部选聘到村任职的高校毕业生，在村任职期间列入参加新农合对象。

第十五条 农民以户为单位参加新农合。家庭成员(含外出务工人员)必须全部参加，并按标准交纳新农合基金，遵守新农合的一切管理规定。

第十六条 以行政村为单位动员农民参加新农合，各行政村应将参加新农合的农户造册登记存档，并及时将名册和新农合基金上交到乡(镇)农医所。

第十七条 乡(镇)农医所收集全乡(镇)参加新农合对象的名册和新农合基金后，统一办理《合作医疗证》。

第四章  　新农合基金的筹措

　　第十八条 参合农民自缴资金由各乡(镇)人民政府组织收缴，于当年政府规定的日期前缴入县财政专白，收取基金时必须；二具由省财政厅统一印制的票据。

　　第十九条 参合人员以户为单位，每人交纳2 0元参合基金。60周岁以上老人列入其有承受能力子女的家庭帐户内参合，家庭成员必须全部参合，否则，不能享受报销补偿。

第二十条 中央和地方财政对参加新农合的农民给予补助，其补助标准为每人8 0元。

第二十一条 纳入最低生活保障线范围内的五保户、低保户、民政优抚对象等，由乡(镇)负责登记、造册，县民政局审核，统一在大病救治经费中缴纳个人应负担的自缴资金。经县计生部门认定的独女户、二女结扎户及县土管部门认定的失地农民，由县财政统一补助个人应缴纳的筹资部分，使其参加新农合，享受补助待遇。根据(赣献血办字(2006)3号)《关于农村居民无偿献血者免交新农合自缴费的补充通知(试行)》的规定，凡是农民无偿献血400ml以上，凭《无偿献血证》可免缴本人和直系亲属次年的参合费，其免交参合费由乡(镇)农医所凭《农村居民无偿献血者登记表》(盖政府公章)，在次年1月底前到市献血办审核、结算。

第二十二条 在参合规定的缴费截止日期后，不再接纳要求参加本年度新农合的农民，新生儿在一个月内凭医学出生证明，在交纳政府补助资金和个人应交资金后(即100元)，可享受参合农民同等待遇。此资金应及时上缴“新农合财政专户”。

第二十三条 鼓励社会团体和个人捐助新农合基金，鼓励集体经济出资补助农民缴纳新农合基金

第五章　新农合基金的管理和使用

　　第二十四条 新农合基金实行封闭运行、收支两条线管理，所有新农合基金收入全部纳入“新农合财政专户”。为确保基金安全和完整，使用基金时实行“双印鉴”制，即加盖县财政局和县新农合中心两个部门的财务专用章。新农合基金必须坚持专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第二十五条 新农合基金分三类管理，即：门诊家庭帐户基金、住院统筹基金、风险基金。

一、门诊家庭帐户基金：参合农民个人自缴的20元经费中，有5元进入门诊家庭帐户基金，作为年度内该户的门诊医疗费用包干补助。

1．门诊家庭帐户基金由参加新农合的全体家庭成员共同使用，可支付挂号费、诊疗费、药品费、注射费等门诊费用，超支一律自负，节余可转下年度使用，但不得抵缴下年度参合的个人自缴资金。

2．家庭帐户基金原则上在本乡(镇)辖区内定点医疗机构使用。

二、住院统筹基金：中央及地方财政对参合农民的补助资金，加上个人自缴经费中的每人1 5元，提去风险基金后，全部纳入住院统筹基金。用于参合农民住院可报费用达到起付线标准的补偿和门诊大病(慢性病)的补偿以及住院分娩的定额补偿。三、风险基金：为新农合的专项储备资金，主要用于弥补新农合基金非正常超支或临时周转困难用。风险基金每年从筹集的新农合基金总额中按3％的比例提取，不足部分从上一手度结余资金的5 0％划入风险基金。风险基金的规模保持在年筹集基金总额的1 O％，达到规模后，不再继续提取。风险基金的管理按《江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法))(赣财社[2 004]1 24号)执行。

第二十六条 补偿范围

我县实行“门诊家庭帐户直接减免+住院可报费用按规定补偿+门诊大病(慢性病)补偿”模式。

一、参合农民在医疗机构住院发生的医药费，按照《鄱阳县2 009年度新型农村合作医疗实施细则》、《关于印发江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付、部分支付费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(修订稿)的通知》(赣合医办【2007】31号)、《江西省新型农村合作医疗用药目录(试行)》、《鄱阳县新农合增加目录内药品的通知》(鄱农医字[2007]06号)等文件审核，按规定给予补偿。

二、经批准转县外医疗机构住院、急诊和在外务工人员经同意在县外医疗机构住院所发生的合作医疗予以支付、部分支付的医药费用，按规定给予补偿。

三、门诊大病(慢性病)纳入新农合基金补偿范围。参合农民患恶性肿瘤、慢性肾衰、糖尿病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、高血压病I I I期、脑血管意外瘫痪、精神分裂症八种疾病，需长年治疗，可凭县人民医院、县中医院、鄱阳湖医院、县精神病医院f限精神病，)或县外县级以上(含县级)非营利性公立医院的疾病诊断书及相关资料到县新农合中心审领门诊大病(慢性病)证明．参合农民在规定甘间内携带县新农合中心颁发的门诊大病(慢性病)证明、门诊发票及清单到当地农医所办理补偿手续。

第二十七条 补偿标准

一、门诊家庭帐户补偿参合农民凭《合作医疗证》在定点医疗机构门诊治疗，由定点医疗机构根据《合作医疗证》上家庭帐户所有的金额直接减免医药费用，超出部分由参合农民自付。

　　二、门诊大病(慢性病)费用补偿

　　门诊大病(慢性病)补偿年起付线200元，补偿比为40％，封顶线3000元，补偿金额计入住院补偿封顶线年度限额内。

　　三、住院可报费用补偿

　　住院可报费用补偿按乡(镇)级、县级与县外(定点与非定点)医疗机构确定补偿标准。

补偿标准。

医疗机构级别	乡(镇)级定点 医疗机构	县级定点医疗机构	县外定点 医疗机构	县外非定点 医疗机构
起付线标准	100元	300元	600元	800元
补偿比例	80%	70%	40%	30%

1．参合农民患精神病，在县外定点医疗机构住院治疗，其住院医疗费用补偿比例和起付线按县级定点医疗机构补偿标准计算。

　　2．参合农民年内多次住院，每次住院间隔在1个月以上的，每次住院补偿均应减起付线，患同一种疾病连续转院治疗，补偿时只减除最高级别医院的起付线一次，然后分别按补偿比例计算。

　　3．参合农民在住院治疗时发生的费用，如是《江西省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》中支付部分费用的，则先核减30％的费用(该项费用的30％由个人自付)再按规定补偿比例报销；如属于不予支付的项目，则其费用不予补偿报销。

　　4．参合农民急诊在门诊检查后随即住院，当天所发生检查、治疗费用，住院期间因病情需要转入上级医院检查，所发生费用，按方案级别对应计算，住院期间因病情需输血所发生的费用，凭有效发票可纳入住院统筹基金补偿范围，并按其发生费用的医院不同级别对应计算。

　　5．参合孕产妇在定点医疗机构住院分娩(计划内)平产定额补偿1 50元；手术产、产科并发症和合并症按住院补偿标准执行(补偿金额不足300元的按300元计算)，困难孕产妇已由“降消项目补助的，可凭原件同时享受合作医疗补偿。

　　6．参合农民当年内被动物咬伤，在县疾控中心进行狂犬病疫苗接种的每人定额补偿15 0元(有责任人的不予补偿)。

　　7．参合农民患顽固性皮肤病在县皮防所门诊治疗，按县级定点医疗机构住院补偿标准进行补偿，患同一种皮肤病当年内减一次起伏线。

　　8．对参加商业保险的参合农民，凭原件在新农合补偿，凭与原件一致的复印件(加盖新农合审核专用章)到保险公司履行赔付。

　　9．交通事故住院的凭交警部门的责任界定书按规定报销。

　　l0．五保户、低保户、特困户等民政优抚对象凭有效证件，在原比率基础上提高5％，且可凭复印件(加盖新农合审核专用章)，向民政部门申请补助，实行双补。

　　11．对重、大、特殊病年内住院总费用在50000元以上的，可凭复印件(加盖新农合审核专用章)向民政部门申请补助，实行双补。

　　12．参合农民住院医疗费用达到起付线后，对其补偿额实行20％的保底线，即每次补偿金额不少于住院总费用的20％，且最低补偿额不少于60元。

　　13．恶性肿瘤放疗或化疗、肾衰透析病人、血友病病人(vlII因子)、器官移植抗排斥药在门诊治疗发生的医疗费用按住院进行补偿。

　　14．所有的参合农民当年内实行住院补偿(含门诊大病)累计不超过30000元的封顶线

　　第二十八条 补偿程序

一、门诊补偿：参合农民在门诊就诊时，应携带《合作医疗证》，在本乡(镇)辖区内定点医疗机构就诊，超出家庭帐户金额的部分由参合农民自付。

二、住院补偿

    1．参合农民住院时一律先自行支付医疗费，出院后凭《合作医疗证》、身份证(16岁以下小孩除外)、户口簿、住院发票原件(复印件无效)、出院小结、费用清单、告知单、外伤(中毒)调查证明[外伤(中毒)患者]等相关资料报销。

    2．对于管理、业务、设施较好且实行了网络化管理，具备电脑发票和电脑清单的定点医疗机构，经县新农合中心审查认可后可进行直补，直补医疗机构应另行设立专门帐户。参合农民在直补医疗机构住院治疗，由直补医疗机构对其发生的住院医药费用进行审核，按实施办法规定标准垫付补偿的金额。

    3．参合农民在非直补医疗机构住院治疗，由参合农民户口所在乡(镇)农医所负责对其住院费用按实施办法规定标准进行初审，报县新农合中心复审后，在2 o个工作日内支付给农民。

    4．跨年度住院且前后两年度均已参加新农合的，以入(住)院时间为准划入相应年度，按补偿标准予以补偿。

第六章　医疗管理和服务

　　第二十九条 定点医疗机构必须经县卫生局协同新农合管理中心审查认可，并与县新农合管理中心签订有关新农合项目、服务范围及支付标准、费用结算等内容的合同，以明确定点医疗机构的职责及权利与义务。

　　第三十条 已经实行直补的乡(镇)级医疗机构所在的农医所，应加强对直补乡(镇)级医疗机构的监管，并实行奖惩制度。

　　第三十一条 新农合实行定点医疗管理制度。村卫生所、乡(镇)卫生院、县二级医疗机构及专科医院(所)为新农合定点医疗机构，由县卫生局协同县新农合中心负责定点医疗机构的审核、认定，并向社会公布。定点医疗机构实行动态管理，并逐步达到江西省农村卫生机构建设标准。

　　第三十二条 定点医疗机构按照《江西省新型农村合作医疗基本用药目录(试行)))用药，目录外药品费用占住院药品总费用的比例严格控制在1 5％以内。目录外用药要履行向患者或其家属告知义务，经签字同意后才可使用，其费用由患者支付。若未履行告知义务，患者或家属未签字同意，以及目录外药品费用比例超出1 5％的部分，费用由定点医疗机构及经治医生承担。同时，要严格执行合理检查、依病治疗的原则，要严格收费标准，控制不合理费用。凡乱收费、乱检查所发生的医疗费用，由定点医疗机构和经治医生承担。

　　第三十三条 严格住院登记手续。参合农民在乡(镇)级定点医疗机构住院治疗，由乡(镇)级定点医疗机构在两天之内向当地农医所报告，接受农医所的核查和监管；在县级定点医疗机构住院治疗，由县级定点医疗机构在两天之内向县新农合中心报告，接受县新农合中心的核查和监管；急诊或在外务工参合农民患病在当地住院治疗，必须是县级或县级以上非营利性医院，否则不予报销。

　　第三十四条 直报定点医疗机构要为参合农民的报销提供方便，医院的审核、报销窗口应紧靠入出院处(或收费处)窗口，且必须做到在出院当天为参合农民办理补偿。

　　第三十五条 定点医疗机构要在参合农民入院卡上醒目位置标明“参合农民”，以提示住院部医生按新农合有关规定用药和检查治疗。同时要在结算单上填写好患者的详细家庭地址，联系电话，以便联系追补或退补事宜，并及时为参合农民出院办理详实的资料。

　　第三十六条 各定点医疗机构要努力提高医疗技术水平，培育卫技人员良好的医德医风，使农民真正享有良好的医疗卫生服务。

第七章　监督管理

　　第三十七条　落实公示制度，接受群众监督

　　一、各行政村要以村小组或自然村为单位，张榜公布农民参加新农合情况；

　　二、村卫生所要将上月本村参合农民获得的补偿情况进行公示：

　　三、乡(镇)农医所要在乡(镇)政府所在地设置固定公示栏，每月将本乡(镇)参合农民获得的住院补偿情, 况进行公示；

　　四、定点医疗机构均应在门诊或住院部大厅醒目位置将服务承诺、医疗收费标准、药品价格、报销程序及参合农民在本单位住院补偿的情况进行公示；

　　五、名公示栏均应公布县、：乡经办机构的咨询电语及举报电话，方便群众咨询。

　　第三十八条 县新农合中心每半年向县“新型农村合作医疗管理委员会”汇报新农合基金的收支、使用情况，并向社会公布，保证参加新农合的农民的参与、知情和监督的权利。

　　第三十九条 实行新农合基金定期审计制度。县审计局要分期对新农合基金收支和管理情况进行审计。

　　第四十条 制订和完善县新农合监督办法，确保新农合监督管理工作有章可循。

第八章  加强领导

　　第四十一条 各乡(镇)政府必须加强对新农合工作的领导，列入目标管理，每年要召开专题会议，研究部署新农合工作。各相关部门要密切配合，通力合作，加强监督检查，每年要定期对乡(镇)、村新农合情况进行评估和考核。

　　第四十二条 各乡(镇)、村党政领导要切实加强对新农合的宣传教育，采取多种形式向农民宣传新农合的重要意义和当地的具体做法，办好新农合宣传栏，积极引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，动员广大农民积极参加新农合。

第九章　奖惩

　　第四十三条 县、乡(镇)政府对在新农合工作中做出突出成绩的单位和个人给予表彰和奖励。县新农合中心每年对管理规范、严格执行新农合政策、参合农民信任度高的定点医疗机构给予表彰并在媒体公布。

　　第四十四条 定点医疗机构或医务人员有以下行为之一的，卫生行政部门依法依纪追究其责任。

　　一、不执行新农合各项政策，损害参合农民的合法权益的。

　　二、不严格执行医疗服务收费标准的。

　　三、利用工作之便与患者或患者家属串通，采取各种非法手段，套取新农合基金的。

　　四、超出新农合基金用药目录用药和检查范围，未履行向患者或家属告知义务的。

　　五、对不为参合农民出院即时提供报销资料或直报医院不在规定时间内予以报销的。

　　六、其他违反新农合管理规定和定点医疗机构合同约定行为的。

　　第四十五条 对在新农合基金筹集、使用和管理过程中，故意制造混乱、弄虚作假的，贪污和挪用新农合基金的，并造成恶劣影响的，有关部门要根据情节轻重，对责任者给予行政处分。构成犯罪的，依法处理。

　　第四十六条 参加新农合对象不得使用他人《合作医疗证》就诊，或将本人的《合作医疗证》转借他人，一经查实，按发生补助费全额的二倍予以追缴，并取消持证人本年度新农合待遇。

第十章　其它

　　第四十七条 因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入本细则之内，由当地政府综合协调解决。

　　第四十八条 本细则由“鄱阳县新型农村合作医疗管理委员会”负责解释。   

　　第四十九条 本细则如与鄱府字[2008]4号《鄱阳县2008年度新型农村合作医疗实施方案》相抵触，以本细则为准。

　　第五十条 本细则自2009年3月1日起施行。