《药品经营许可证》（零售）申请表

申请人（盖章）                       

设置企业名称：                       

申 请 日 期：                        

江西省药品监督管理局

二00  年  月

填表说明：

1、本表适用于单体药品零售企业、零售连锁门店开办申请。

2、表中零售企业基本情况、自查小结由申请人填写。核准情况由设区市药品监督管理部门填写，栏内有标明的由标明部门填写。

3、经营范围按申请经营类别在表上打“√”。

4、本表一式四份，申请人、县市、设区市、省级药品监督管理部门各一份。

5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。

6、本表所附相关材料用A4纸印制。

7、本表中申请人是指申办单体药品零售企业的门店法人或自然人和申办连锁门店的连锁企业。

8、本表格填写字迹要求清晰，不得涂改，不得自得自行复制。

企 业 基 本 情 况

申 请 人

经营方式

联系电话

设置企业 名    称

企业性质

企业地址

邮政编号

申    请 经营范围

中成药

中药材

中药材饮  片

化学 原料药

化学药制  剂

抗生素

生化 药品

生物 制品

诊断药品

放射性药品

企业法人 或负责人

姓名

性别

年龄

职务

职称

从事药品经 营工龄年限

何年何日毕业何校

企业质量 负 责 人

从 业 人 数

总 人 数

质管 人员 数

其中：药学技术人员人数

执业 药师

从业 药师

主任 （中）药师

副主任（中）药师

主管（中）药师

药师（中）药师

药士或 中药士

其它

养护 设备

营业面积（M2）

质 量 管 理 人 员 基 本 情 况

执业药师姓名

编    号

注册单位

从业药师姓名

编    号

注册单位

验收人员姓名

职    称

养护人员姓名

职    称

审方人员姓名

职    称

仓 储 情 况

总面积 （M2）

仓库面积

仓储设施设备

常温库

阴冷库

冷库（柜）

所提交的文件资料目录

自  查  总  结

,                                     年   月   日（盖章）

县 市 级 初 药 品 审 监 督 意 管 理 见 部 门

年   月    日（盖章）

设 区 市 市 审 药 品 核 监 督 意 管 理 见 部 门

年   月    日（盖章）

核   准   内   容

企业名称

地    址

企业法人代表或负责人

职  称

经营方式

企业性质

邮编

经营范围

许可证编号

有效期

自    年  月  日 至    年  月  日

备     注