证明事项告知承诺书（范本）

一、基本信息

（一）申请人（公民、法人和其他组织）

姓名（法人或其他组织名称）：____________

联系方式：____________

证件类型（统一社会组织机构代码）：____________

证件编号：____________

（二）行政机关

名称：______________________

联系方式：____________

二、行政机关告知书

（一）证明事项名称

……

（二）证明用途

……

（三）设定证明的依据

……

（四）证明的内容

……

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明， 申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。本证明事项必须由申请人作出承诺的，不可代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入江西省公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：……

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容。

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求，具体是：…

（三）愿意承担不实承诺的法律责任。

（四）本人承诺许可后可核查方式包括：……

本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确。

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人签名：____________日期： ___________

行政机关（公章）:_______日期： ___________

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）